互聯(lián)網(wǎng)癲癇外科腦電圖和神經(jīng)電生理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)2025-01-18

癲癇監(jiān)測(cè)單元建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

癲癇監(jiān)測(cè)單元（Epilepsy monitoring unit, EMU）是承擔(dān)癲癇患者長(zhǎng)程視頻腦電圖（VEEG）監(jiān)測(cè)的獨(dú)立病區(qū)，需要有專門的人員配備及設(shè)備和環(huán)境的要求。其主要功能是癲癇的診斷和鑒別診斷，以及癲癇外科的術(shù)前評(píng)估。本指南綜合國(guó)際上有關(guān)EMU現(xiàn)狀和國(guó)內(nèi)癲癇中心的需求，推薦以下EMU建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

1 EMU團(tuán)隊(duì)人員配置和職責(zé)

各EMU的醫(yī)技護(hù)分工略有不同，但均應(yīng)做到既職責(zé)明確又分工合作，建立規(guī)范化的工作流程。為保證EMU的工作質(zhì)量和工作效率，推薦EMU專業(yè)人員配置和職責(zé)如下。

1.1 EMU主任或負(fù)責(zé)人

一般由神經(jīng)內(nèi)科或小兒神經(jīng)科的癲癇專科醫(yī)師擔(dān)任，并應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①接受過系統(tǒng)的腦電圖和癲癇專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)長(zhǎng)程VEEG的操作、閱圖和癥狀學(xué)分析有豐富經(jīng)驗(yàn)，通過腦電圖高級(jí)水平考試；②具備EMU的工作經(jīng)驗(yàn)（包括對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)等臨床情況的處置能力）和管理能力；③掌握和癲癇外科相關(guān)的腦電圖（包括顱內(nèi)腦電圖）和神經(jīng)電生理技術(shù)，具有術(shù)前評(píng)估經(jīng)驗(yàn)。

1.2 腦電圖醫(yī)師

具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)過系統(tǒng)的腦電圖和癲癇專業(yè)培訓(xùn)，通過腦電圖中級(jí)及以上水平考試；能獨(dú)立進(jìn)行長(zhǎng)程VEEG的操作、閱圖和癥狀學(xué)分析；掌握和癲癇外科相關(guān)的腦電圖（包括顱內(nèi)記錄）和神經(jīng)電生理技術(shù)；掌握對(duì)癲癇發(fā)作的觀察和處置方法。腦電圖醫(yī)師的職責(zé)是在EMU負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，獨(dú)立進(jìn)行腦電圖的閱圖分析和書寫簽發(fā)報(bào)告。

1.3 腦電圖技師

具有醫(yī)學(xué)教育背景，經(jīng)過系統(tǒng)的腦電圖和癲癇專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握腦電圖儀器的調(diào)試、電極安放、參數(shù)調(diào)整等操作，能及時(shí)識(shí)別和排除記錄中的偽差，識(shí)別發(fā)作間期腦電圖和發(fā)作期放電模式及癥狀學(xué)特征，掌握對(duì)癲癇發(fā)作的觀察和處置方法。通過腦電圖初級(jí)及以上水平考試或神經(jīng)電生理專業(yè)（腦電圖）技術(shù)職稱考試。腦電圖技師的職責(zé)是：①負(fù)責(zé)VEEG監(jiān)測(cè)中的各種技術(shù)性操作，包括患者準(zhǔn)備、設(shè)備調(diào)試和記錄全過程；②在腦電圖醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行初步閱圖分析和進(jìn)行標(biāo)注；③書寫初步的腦電圖報(bào)告；④腦電圖數(shù)據(jù)整理，包括截圖、打印、數(shù)據(jù)剪輯、存儲(chǔ)歸檔和數(shù)據(jù)庫管理等。

1.4 腦電圖護(hù)士

具有執(zhí)業(yè)護(hù)士資質(zhì)，經(jīng)過初步的腦電圖和癲癇專業(yè)培訓(xùn)，具有基本臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并具有對(duì)癲癇患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，基本掌握腦電圖儀器的調(diào)試、電極安放、參數(shù)調(diào)整等操作，能及時(shí)識(shí)別和排除記錄中的偽差，掌握對(duì)癲癇發(fā)作的觀察和處置方法。腦電圖護(hù)士的職責(zé)是：①對(duì)住院患者的接待、宣教和護(hù)理工作；②協(xié)助腦電圖技師進(jìn)行有關(guān)操作，如安放、維護(hù)和拆卸電極，排除偽差等；③觀察病情，保證患者安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和記錄癲癇發(fā)作等臨床情況，并及時(shí)與醫(yī)技人員聯(lián)系，協(xié)助醫(yī)技人員進(jìn)行相關(guān)處置。

2 設(shè)備要求

2.1 床位和腦電圖儀器配置

EMU作為一個(gè)配備有專業(yè)團(tuán)隊(duì)的獨(dú)立病區(qū)，至少應(yīng)有8張床位，每床均配備至少32通道的視頻腦電圖儀器。在開展癲癇外科的EMU，考慮到術(shù)前評(píng)估的VEEG監(jiān)測(cè)占機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要有更多的床位和儀器。癲癇外科的EMU還需要配備128通道或更高通道的視頻腦電圖儀和電刺激儀，用于顱內(nèi)腦電圖長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)。EMU應(yīng)設(shè)有專用機(jī)房，專用電源和鋪設(shè)專用地線。

2.2 視頻和音頻要求

2.2.1 視頻記錄 配備高分辨率的彩色攝像機(jī)，光照度達(dá)到25Lux （便于展示面部潮紅、蒼白等自主神經(jīng)改變），并應(yīng)配備內(nèi)置紅外線照明器用于夜間記錄。要求攝像機(jī)具有“虹膜功能”，即可根據(jù)環(huán) 境光線的變化自動(dòng)調(diào)節(jié)光圈，同時(shí)可以手動(dòng)調(diào)節(jié)。攝像機(jī)鏡頭可以遠(yuǎn)程變焦，能對(duì)感興趣區(qū)域近距離視圖。視頻記錄應(yīng)與腦電記錄嚴(yán)格同步。在 EMU內(nèi)推薦固定式攝像機(jī)，攝像機(jī)應(yīng)位于監(jiān)測(cè)床前上方距床面3 m左右，攝像機(jī)鏡頭與床面的角度應(yīng)345°,若＜45°會(huì)使錄像失真。有條件的EMU可在床頭上方另附一攝像機(jī)，便于觀察面部特寫。不推薦可移動(dòng)式或便攜式攝像機(jī),但建議在病區(qū)的走廊、患者與家屬休息區(qū)等區(qū)域額外安放獨(dú)立的攝像機(jī),以觀察患者在其他場(chǎng)合的發(fā)作。

2.2.2 音頻記錄 在視頻記錄的同時(shí)應(yīng)有同步音頻記錄,以了解監(jiān)測(cè)期間的現(xiàn)場(chǎng)情況,特別是患者在癲癇發(fā)作期伴隨的發(fā)聲癥狀和語言功能,以及醫(yī)務(wù) 人員在現(xiàn)場(chǎng)口述所觀察到的癥狀。應(yīng)選擇全向型可遠(yuǎn)距離拾音的麥克風(fēng),以滿足對(duì)現(xiàn)場(chǎng)聲音的全方位記錄。

2.3 急救設(shè)備

EMU應(yīng)配備必要的急救設(shè)備，包括吸氧裝置、吸痰器、監(jiān)護(hù)儀、除顫器及急救車等。急救車配備的急救藥品包括各種靜脈用抗驚厥藥物和心臟復(fù) 蘇藥物等,應(yīng)定期對(duì)藥品進(jìn)行檢查更新。

2.4 建立局域網(wǎng)和數(shù)據(jù)庫

EMU需建立局域網(wǎng)，配備有足夠存儲(chǔ)容量的服務(wù)器,建立數(shù)據(jù)庫,對(duì)各臺(tái)儀器的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一存儲(chǔ)和管理,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共存共享。要確保數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)介質(zhì)使用的長(zhǎng)期性、安全性和讀取檢索的方便性。應(yīng)在腦電記錄工作站、技師閱圖室和醫(yī)生辦公室等多處配置終端閱圖設(shè)備（計(jì)算機(jī)、打印機(jī) 等）。腦電圖數(shù)據(jù)庫可接入醫(yī)院的醫(yī)療內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng), 便于醫(yī)師在門診或醫(yī)生辦公室等多處終端閱圖。護(hù)士站應(yīng)有對(duì)全部EMU床位的監(jiān)視屏幕，便于隨時(shí)觀察掌握所有患者的情況。

3 質(zhì)量控制和安全管理

3.1 建立工作流程

EMU應(yīng)制定嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范和可操作的工作流程，包括嚴(yán)格執(zhí)行指南四中VEEG監(jiān)測(cè)操作流程的所有環(huán)節(jié)，確保VEEG記錄質(zhì)量。

3.2 記錄監(jiān)測(cè)中的事件

對(duì)監(jiān)測(cè)中的時(shí)間有3種記錄方法,可同時(shí)使用：①VEEG監(jiān)測(cè)報(bào)警按鈕；②發(fā)作記錄單（由患者或其他觀察者填寫）；③發(fā)作期的床旁觀察測(cè) 試。這些記錄對(duì)VEEG監(jiān)測(cè)中事件記錄的準(zhǔn)確性非常重要。

3.2.1 VEEG監(jiān)測(cè)報(bào)警 在床邊設(shè)置報(bào)警按鈕，發(fā) 作期由患者本人或家屬在第一時(shí)間報(bào)警,報(bào)警脈沖同步自動(dòng)標(biāo)記在VEEG記錄中。也可通過VEEG 記錄發(fā)現(xiàn)患者、家屬或看護(hù)人未發(fā)現(xiàn)的發(fā)作癥狀。但視頻監(jiān)測(cè)可能受拍攝角度、體位等影響而觀察不到某些細(xì)節(jié),也無法確定先兆,因此發(fā)作記錄單和床旁觀察是對(duì)VEEG視頻記錄的重要補(bǔ)充。

3.2.2 發(fā)作記錄單 由患者本人、陪護(hù)家屬或醫(yī)護(hù) 人員在發(fā)作記錄單上記錄各種事件的表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間（見附件1）,以供閱圖時(shí)參考?；颊叩挠涗?及陪護(hù)人員的觀察有助于確定先兆、輕微發(fā)作或其他發(fā)作癥狀的起始。但患者也可能受表達(dá)能力或智力水平的限制而難以描述先兆。

3.2.3 發(fā)作期的床旁觀察測(cè)試 在出現(xiàn)癲癇發(fā)作時(shí)，由EMU醫(yī)生、護(hù)士或技師在床旁即刻快速測(cè) 試患者的意識(shí)、記憶、語言和粗大運(yùn)動(dòng)功能。標(biāo)準(zhǔn) 化測(cè)試方法可參考國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（International League Against Epilepsy, ILAE）歐洲委員會(huì)提出的方案（見附件2）。

3.3 EMU的安全管理

由于EMU內(nèi)的VEEG監(jiān)測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，而癲癇發(fā) 作具有隨機(jī)性和突發(fā)性，同時(shí)VEEG監(jiān)測(cè)中經(jīng)常需要以各種方式誘發(fā)患者的發(fā)作，因此在EMU中存在一系列潛在的安全隱患，包括：①癲癇發(fā)作可能導(dǎo)致墜床、跌傷、頭部外傷、骨折、誤吸等傷害； ②長(zhǎng)時(shí)間電極壓迫可引起局部皮膚損傷；③長(zhǎng)時(shí) 間監(jiān)測(cè)和限制活動(dòng)可能引發(fā)患者身心不耐受,或出現(xiàn)精神行為問題甚至假性發(fā)作；④劇烈發(fā)作可導(dǎo) 致電極脫落、顱內(nèi)電極被拔出或儀器損壞；⑤減停ASM可能引起癲癇持續(xù)狀態(tài)；⑥SUDEP或近似SUDEP的發(fā)生率高于一般癲癇人群；等等。因此應(yīng)在EMU內(nèi)制訂和落實(shí)詳細(xì)的安全措施，預(yù)防不良事件的發(fā)生。推薦采取以下措施：①應(yīng)在入院時(shí)對(duì)患者及其陪護(hù)者進(jìn)行系統(tǒng)的安全教育,詳細(xì) 介紹EMU環(huán)境和病房?jī)?nèi)的設(shè)備（如報(bào)警按鈕）、 VEEG監(jiān)測(cè)的目的、各種誘發(fā)試驗(yàn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)、癲癇發(fā)作可能引起的傷害及應(yīng)該采取的預(yù)防措施等。建議向患者提供規(guī)范的安全教育手冊(cè)（或在每間病房張貼安全教育提示）,并簽署相關(guān)的知情同意書；②EMU病區(qū)應(yīng)有醫(yī)生和護(hù)士 24 h值守,隨時(shí)了解和處置患者的各種情況,并保證設(shè)備的正常運(yùn)行；③了解患者近期的發(fā)作類型、發(fā)作頻率和服藥情況,由主管醫(yī)生制定合理的減藥方案, 防止出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)；④病床應(yīng)保持全天候加立床擋保護(hù),防止發(fā)作時(shí)墜床；床擋需全軟包,且床旁去除其他硬物或危險(xiǎn)品（如熱水瓶、電源插座等）,以防止發(fā)作時(shí)發(fā)生碰傷、燙傷等意外事故。整個(gè)監(jiān)測(cè)期間均應(yīng)有家屬或其他陪護(hù)人員在旁觀察照護(hù)，任何時(shí)間均不能將患者置于獨(dú)處狀態(tài)，兒童患者應(yīng)格外加以看護(hù)。對(duì)于非常躁動(dòng)不合作的患者，可適當(dāng)進(jìn)行約束或鎮(zhèn)靜，避免造成自傷或電極脫落；⑤醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過巡視病房和屏幕監(jiān)測(cè) 隨時(shí)觀察患者情況。應(yīng)適當(dāng)限制患者在監(jiān)測(cè)期間的活動(dòng)范圍，不使其脫離視頻鏡頭和（或）醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)范圍。如患者需要短暫停止監(jiān)測(cè)（如去洗手間），必須有家屬或醫(yī)護(hù)人員陪同；⑥每日定期檢查電極，長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)適時(shí)松解電極，清潔頭皮，避免皮膚壓傷感染。對(duì)于顱內(nèi)電極記錄的患者，每日定期檢查有無局部滲出、出血、感染或電極移位等情況，隨時(shí)予以適當(dāng)處理；⑦EMU應(yīng)備有吸痰、吸氧設(shè)備，配備必要的搶救藥品和器材，并保證處于隨時(shí)可用的狀態(tài)；⑧指導(dǎo)家屬在患者發(fā)作時(shí)及時(shí)報(bào)警、正確操作處理（掀開被子或其他遮蓋物，全身充分暴露，不要按壓肢體，不要遮擋鏡頭等），做好安全保護(hù)和協(xié)助觀察病情。在患者出現(xiàn)發(fā)作時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在第一時(shí)間到達(dá)床旁，按程序進(jìn)行觀察測(cè)試和處理各種事件（見附件2）。

4 抗癲癇發(fā)作藥物（ASM ）的減停

4.1 總體原則

藥物難治性癲癇在術(shù)前評(píng)估時(shí)，需要在有限的VEEG監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)記錄到至少2次慣常性癲癇發(fā)作。在發(fā)作不太頻繁的患者，有時(shí)需要通過減停ASM而達(dá)到目的。但減停ASM可能誘發(fā)癲癇發(fā)作加重或出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)，也可能誘發(fā)出非慣常性發(fā)作。因此首先應(yīng)詳細(xì)了解患者的發(fā)作類型、發(fā)作頻率，當(dāng)前用藥的種類、劑量和相對(duì)療效，了解每種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥物相互作用特點(diǎn)，制定個(gè) 體化的減停藥物方案，避免出現(xiàn)以上不良情況。減藥前應(yīng)充分解釋減藥方案的必要性和可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，征得患者和家屬的理解同意，并簽署知情同意書。在診斷性減停ASM方面，當(dāng)前并沒有可供借鑒的共識(shí)或指南，以下原則和方案僅供參考，并再次強(qiáng)調(diào)應(yīng)針對(duì)不同病情和不同藥物特性制定個(gè) 體化方案。

4.2 一般方案

在入院后先進(jìn)行24 h VEEG監(jiān)測(cè)，如未記錄到發(fā)作，可啟動(dòng)減藥方案。只有在少數(shù)發(fā)作不太頻繁且服用長(zhǎng)半衰期藥物的情況下，才考慮在監(jiān)測(cè)前 1 ~ 2天就開始減藥，因?yàn)樵和鉁p藥存在更大風(fēng) 險(xiǎn)。減藥方案在各癲癇中心或EMU不盡相同，一般是第1天每種ASM劑量減少1/3，第2天再減少1/3，如仍無發(fā)作，之后完全停藥繼續(xù)監(jiān)測(cè)，直至監(jiān)測(cè)到發(fā)作。在多藥聯(lián)合治療時(shí)，也可采用每次減停1種藥物。完成VEEG監(jiān)測(cè)后，恢復(fù)之前所用的藥物和劑量，或根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物和劑量。

4.3 參考不同ASM特點(diǎn)制定減藥原則

制定減藥方案時(shí)應(yīng)考慮每種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，以及多藥聯(lián)合治療時(shí)藥物間的相互作用。肝酶誘導(dǎo)性藥物（如卡馬西平、苯妥英）減停后可能增加其他藥物濃度，而肝酶抑制性藥物（如丙戊酸）減停后可能降低其他藥物的濃度。

4.3.1 與戒斷發(fā)作有關(guān)的藥物 如苯二氮?類或巴比妥類，減量應(yīng)非常謹(jǐn)慎。

4.3.2 長(zhǎng)半衰期藥物 如吡侖帕奈或唑尼沙胺，因為停藥后短期內(nèi)對(duì)血清濃度影響很小，可在監(jiān)測(cè) 前1~2天開始減量。

4.3.3 中長(zhǎng)半衰期藥物 如乙琥胺、拉莫三嗪或托吡酯，可在監(jiān)測(cè)后較快減停，以便在有限的監(jiān)測(cè)時(shí) 間內(nèi)有效降低血清濃度。

4.3.4 短半衰期藥物 如奧卡西平、卡馬西平、拉考沙胺、左乙拉西坦、非氨酯、加巴噴丁、普瑞巴林、撲米酮、盧非酰胺、乙酰唑胺、噻加賓等，建議逐步減量，以防止血清濃度急劇下降。

4.3.5 抗發(fā)作作用與血清水平相關(guān)性差的藥物 如丙戊酸或氨己烯酸，生物學(xué)半衰期長(zhǎng)，即使血清濃度下降，在一定時(shí)間內(nèi)仍存在抗發(fā)作效果，可在監(jiān) 測(cè)前提前減停。

4.3.6 非線性動(dòng)力學(xué)藥物 如苯妥英或司替戊醇，由于代謝率接近分解酶的最大能力，藥物劑量的微小調(diào)整即可導(dǎo)致血清濃度的較大變化，需逐步減量。

附件2

VEEG監(jiān)測(cè)中癲癇發(fā)作期的床旁觀察測(cè)試

（ILAE歐洲委員會(huì)，2016）

在EMU病房?jī)?nèi)準(zhǔn)備成套的測(cè)試物品，包括牙刷、筆、鑰匙、梳子、物體圖片和監(jiān)測(cè)記錄單等，并為患兒準(zhǔn)備玩具熊、玩具車和動(dòng)物圖片等。患者進(jìn)入EMU病房時(shí)，需告知患者相應(yīng)的監(jiān)測(cè)流程及注意事項(xiàng)?；?者發(fā)作時(shí)，工作人員以最快速度趕到床邊進(jìn)行測(cè)試。應(yīng)在保證患者安全的前提下進(jìn)行快速而準(zhǔn)確的觀察、測(cè)試和記錄。這套測(cè)試主要用于成年患者和有配合能力的患兒，且發(fā)作持續(xù)一定時(shí)間。短暫的發(fā)作難以實(shí) 施完整的測(cè)試，但如能完成前3 ~ 5項(xiàng)測(cè)試，對(duì)發(fā)作期的意識(shí)和認(rèn)知判斷也是有意義的。

在測(cè)試過程中要確保攝像機(jī)鏡頭對(duì)準(zhǔn)患者，避免其他人或物品遮擋鏡頭。測(cè)試者要及時(shí)清除患者身體的覆蓋物，使視野暴露良好，但要注意保護(hù)患者隱私。在測(cè)試的同時(shí)觀察患者的面色（如蒼白、潮紅或紫紺等）、有無出汗、汗毛豎起、流涎、輕微抽搐或斜視等癥狀。這些表現(xiàn)可能無法在視頻記錄中觀察到，檢查者應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)大聲描述這些表現(xiàn)。具體測(cè)試程序如下表。

測(cè)試前操作

1. 檢查患者安全性！

2. 檢查攝像頭和光線，畫面充分顯示患者

3. 如有以下情況，請(qǐng)大聲說出：面色蒼白、潮紅、出汗、豎毛、流涎、輕微抽搐或斜視

發(fā)作期測(cè)試

1. 呼喚患者姓名　

如有反應(yīng)：?jiǎn)?ldquo;你有什么感覺？” 　

如無反應(yīng)：觸摸 (或輕掐) 患者手臂

2. 說：“抬起手臂”。僅口頭指令，不要?jiǎng)幼餮菔?　

如無反應(yīng)：給予動(dòng)作演示　

如不能遵照?qǐng)?zhí)行：試著搖動(dòng)患者手臂，說“抓住我的手”

3. “重復(fù)并記住我說的話：馬、桌子”（或“狗、紅色”）　