癲癇雜志劉曉燕2025-01-18

操作指南（一）：臨床腦電圖基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（2022）

腦電圖（Electroencephalography，EEG）是通過記錄大腦皮質(zhì)電信號(hào)動(dòng)態(tài)反映腦功能狀態(tài)的技術(shù)，對(duì)于癲癇的診斷和定位具有不可取代的重要作用，在各種腦疾病、重癥醫(yī)學(xué)和新生兒領(lǐng)域的腦功能監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估方面也有廣泛應(yīng)用，同時(shí)也是腦科學(xué)研究的重要方法。制定腦電圖在臨床各領(lǐng)域的技術(shù)操作指南，目的在于指導(dǎo)臨床正確應(yīng)用腦電圖技術(shù)，提高腦電圖記錄質(zhì)量，為臨床提供盡可能準(zhǔn)確的腦電圖診斷結(jié)果，并推動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化及統(tǒng)一專業(yè)術(shù)語，以利于在專業(yè)內(nèi)的交流與合作。

本指南系列由中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)腦電圖和神經(jīng)電生理分會(huì)組織神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、兒童神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科和新生兒科的腦電圖專家共同制定。在對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外臨床腦電圖專業(yè)發(fā)展信息薈萃和分析的基礎(chǔ)上，指南提出了腦電圖在各領(lǐng)域的基本技術(shù)操作要求，并推薦達(dá)到更高標(biāo)準(zhǔn)。在具體實(shí)踐方面，指南不排除根據(jù)臨床需要適當(dāng)采取合理范圍的變動(dòng)方法，但不應(yīng)降低腦電圖檢查的基本要求和臨床所應(yīng)達(dá)到的目的。本指南系列包含9個(gè)部分，分別為：

指南一. 腦電圖基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) ；

指南二. 腦電圖誘發(fā)試驗(yàn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；

指南三. 兒童腦電圖基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；

指南四. 視頻腦電圖基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；

指南五. 癲癇監(jiān)測(cè)單元建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；

指南六. 癲癇外科腦電圖和神經(jīng)電生理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；

指南七. 危重癥持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；

指南八. 新生兒腦電圖技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；

指南九. 臨床腦電圖報(bào)告規(guī)范。

其中指南一和指南二是對(duì)臨床腦電圖技術(shù)操作最基本的要求，指南三～八是在指南一的基礎(chǔ)上，對(duì)不同領(lǐng)域的腦電圖技術(shù)操作提出的特殊要求。指南九是對(duì)臨床腦電圖報(bào)告的規(guī)范化要求。因此本指南系列既是一個(gè)整體，各部分又具有相對(duì)獨(dú)立性，適用于所有開展臨床常規(guī)腦電圖（Routine EEG，REEG）和視頻腦電圖（Video EEG，VEEG）的科室和專業(yè)。但本指南不包括對(duì)便攜式腦電圖（Ambulatory EEG，AEEG）監(jiān)測(cè)的技術(shù)操作要求，這是因?yàn)楝F(xiàn)在對(duì)門診或家庭長(zhǎng)程AEEG的全程管理尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且從移動(dòng)醫(yī)療的角度考慮，某些AEEG的方法可能超出了診斷范疇。由于當(dāng)前數(shù)字化腦電圖已全面取代了以往的模擬（走紙）腦電圖，因此本指南的所有內(nèi)容均基于數(shù)字化腦電圖的特點(diǎn)，不再包含僅在模擬腦電圖操作中使用的術(shù)語和要求，如增益、紙速、阻尼、對(duì)導(dǎo)聯(lián)變化和參數(shù)調(diào)整隨時(shí)進(jìn)行標(biāo)記等內(nèi)容。

指南一

臨床腦電圖基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

以下推薦的臨床腦電圖基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是各種不同情況下臨床腦電圖技術(shù)操作的基礎(chǔ)。本指南系列的以后各部分，包括兒童腦電圖記錄、視頻腦電圖監(jiān)測(cè)（Video EEG，VEEG）、癲癇外科和癲癇監(jiān)測(cè)單元的VEEG監(jiān)測(cè)、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和新生兒的床旁VEEG監(jiān)測(cè)，首先均應(yīng)符合以下技術(shù)操作的基本標(biāo)準(zhǔn)，除非有特殊要求。

1 臨床腦電圖檢查的設(shè)備和環(huán)境要求

1.1 腦電圖儀

現(xiàn)在均使用數(shù)字化腦電圖儀，儀器各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)并通過國(guó)內(nèi)上市標(biāo)準(zhǔn)?？紤]到常規(guī)10-20系統(tǒng)需要19～21個(gè)記錄電極，以及額外的腦電記錄電極（如下顳區(qū)電極）、心電圖、肌電圖、眼動(dòng)圖等多導(dǎo)生理記錄的需要，常規(guī)頭皮腦電圖使用的儀器至少需要32個(gè)或更多通道的放大器。10-10電極系統(tǒng)和顱內(nèi)腦電記錄需要128通道或更多通道的放大器。放大器的主要參數(shù)要求見表1-1。

表1.png

1.2 電極

1.2.1 頭皮腦電圖電極

推薦使用銀-氯化銀或不銹鋼材質(zhì)的盤狀電極，以導(dǎo)電膏、醫(yī)用膠紙和彈力帽固定。僅在成人短時(shí)間清醒期記錄可使用橋式電極。顱內(nèi)腦電圖一般使用不銹鋼電極。銀電極因有組織毒性，不適用于顱內(nèi)電極記錄。如同時(shí)需要進(jìn)行磁共振檢查，需要使用無磁性的鉑銥電極。實(shí)踐證明增加下顳區(qū)表面電極記錄與深部蝶骨電極記錄效果相似，且可避免對(duì)患者造成不適，因此目前針刺蝶骨電極的應(yīng)用趨于減少。頭皮針電極僅在昏迷或腦死亡患者非常緊急且非常必要進(jìn)行腦電圖記錄時(shí)可短時(shí)應(yīng)用，其他情況下均不推薦應(yīng)用。電極須保持清潔，對(duì)疑診或確診為傳染性疾病（如病毒性肝炎、克雅氏病、獲得性免疫缺陷綜合征等）患者，記錄后應(yīng)對(duì)電極進(jìn)行有效消毒，或選擇一次性電極，以避免醫(yī)源性感染。

1.2.2 多導(dǎo)生理記錄電極

多導(dǎo)生理記錄的電極（傳感器）及默認(rèn)參數(shù)設(shè)置見表1-2，可根據(jù)需要選擇使用。

表2.png

1.3 閃光刺激器

用于頭皮腦電圖記錄的設(shè)備均應(yīng)配備閃光刺激器，具體要求見指南二。

1.4 檢查環(huán)境和電路系統(tǒng)

腦電圖室應(yīng)盡量遠(yuǎn)離影像科、理療科、電梯間等有大功率電源干擾的環(huán)境，否則需要做特殊屏蔽。腦電圖機(jī)應(yīng)有專用電源，避免與其他電路共用電源，以減少電源干擾。腦電圖室應(yīng)有深埋于地下3米的專用地線，周圍用木炭或石灰填埋。如患者身體同時(shí)連接多種醫(yī)療電子設(shè)備，應(yīng)共用地線單點(diǎn)接地，這在ICU或手術(shù)室內(nèi)記錄時(shí)尤其要注意，以保證患者安全并減少記錄干擾。

1.5 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫

推薦建立腦電圖檢查資料的數(shù)據(jù)庫，這在有一定規(guī)模的腦電圖室或癲癇中心非常必要。在有多臺(tái)腦電圖儀時(shí)推薦建立局域網(wǎng)并配備足夠存儲(chǔ)容量的服務(wù)器，實(shí)現(xiàn)檢查資料的共存共享。要確保數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)介質(zhì)使用的長(zhǎng)期性、安全性和讀取檢索的方便性。在存儲(chǔ)介質(zhì)方面，磁帶或光盤儲(chǔ)存不利于讀取和檢索，推薦更新升級(jí)。腦電圖數(shù)據(jù)庫可接入醫(yī)院的醫(yī)療內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，便于醫(yī)生在門診、病房等多處終端調(diào)閱。

2 常規(guī)腦電圖操作技術(shù)要求

2.1 常規(guī)腦電圖的定義

常規(guī)腦電圖的定義是短程腦電圖檢查（不論有或沒有同步視頻監(jiān)測(cè)），記錄時(shí)間不少于30min，可根據(jù)需要適當(dāng)延長(zhǎng)記錄時(shí)間。患者無需住院觀察。

2.2 患者準(zhǔn)備

進(jìn)行常規(guī)清醒腦電圖記錄前，應(yīng)囑咐患者睡眠充足（避免記錄中困倦），避免空腹（防止血糖降低對(duì)腦電活動(dòng)的影響），洗頭（不用發(fā)蠟等影響電極阻抗的油質(zhì)護(hù)發(fā)用品）。技術(shù)人員應(yīng)了解患者的相關(guān)病情和檢查目的，并應(yīng)了解是否有過度換氣等誘發(fā)試驗(yàn)的禁忌癥（見指南二）。如果需要記錄睡眠期腦電圖，患者應(yīng)在檢查當(dāng)日凌晨3～5時(shí)起床，必要時(shí)服用水合氯醛誘導(dǎo)睡眠。正在服用抗癲癇發(fā)作藥物（Anti-seizure medication，ASM）的癲癇患者在檢查前不應(yīng)停藥。如果出于特殊診斷目的（如鑒別發(fā)作類型或了解發(fā)作起源）需要減停ASM，或需要進(jìn)行某種有風(fēng)險(xiǎn)的誘發(fā)試驗(yàn)，則應(yīng)安排患者住院進(jìn)行長(zhǎng)程VEEG監(jiān)測(cè)（見指南四和指南五）。

2.3 患者基本信息

應(yīng)記錄與腦電圖檢查相關(guān)的各項(xiàng)患者信息，包括患者的人口學(xué)信息、醫(yī)療代碼、診斷和治療信息、腦電圖檢查項(xiàng)目及患者意識(shí)狀態(tài)等。癲癇患者應(yīng)記錄最后一次發(fā)作的時(shí)間（見指南九）。

2.4 記錄時(shí)間

不論是什么檢查目的，常規(guī)清醒期腦電圖檢查至少需要有20min 的無偽差記錄（包括睜-閉眼試驗(yàn)）。在沒有禁忌證的患者，過度換氣和閃光刺激是常規(guī)的誘發(fā)試驗(yàn)（見指南二），而且需要額外增加記錄時(shí)間。如果需要記錄睡眠期腦電圖，應(yīng)在清醒期記錄后額外延長(zhǎng)睡眠記錄時(shí)間。僅有睡眠期腦電圖不能取代對(duì)清醒期腦電圖檢查的目的以及對(duì)背景活動(dòng)的判斷。對(duì)于癲癇的診斷和鑒別診斷，僅記錄短程清醒期腦電圖通常是不夠的，因此推薦進(jìn)行長(zhǎng)程VEEG監(jiān)測(cè)（見指南四）。

2.5 儀器校準(zhǔn)

每次腦電圖記錄前應(yīng)對(duì)所有通道進(jìn)行校準(zhǔn)測(cè)試，包括儀器校準(zhǔn)（方波校準(zhǔn)）和生物校準(zhǔn)（所有放大器通道連接同一導(dǎo)聯(lián)組合，最好是參考導(dǎo)聯(lián)），以確認(rèn)所有通道對(duì)校準(zhǔn)信號(hào)做出同等而準(zhǔn)確的響應(yīng)。

2.6 阻抗測(cè)試

安放電極后應(yīng)測(cè)試每個(gè)電極與頭皮之間的阻抗，要求在100～5000Ω之間。阻抗過高可產(chǎn)生各種干擾，阻抗過低則應(yīng)注意“鹽橋”效應(yīng)。同時(shí)需要特別注意各電極間的阻抗平衡，阻抗差別過大會(huì)因電極間的電壓差而產(chǎn)生微弱電流，造成干擾偽差。在記錄過程中應(yīng)隨時(shí)注意記錄質(zhì)量，如出現(xiàn)由電極因素引起的偽差，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查和修理。其他原因的偽差應(yīng)找出來源并盡可能消除。

2.7 儀器參數(shù)調(diào)整

在腦電圖記錄過程中和回放分析時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況對(duì)以下參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以期獲得最佳記錄效果和更準(zhǔn)確的分析結(jié)果。在閱圖時(shí)是否能有目的進(jìn)行參數(shù)調(diào)整反映了閱圖者對(duì)腦電圖的理解和操作水平。

2.7.1 靈敏度調(diào)整

數(shù)字化腦電圖的靈敏度（sensitivity）為輸入電壓（μV）與輸出波形垂直距離（mm）的比值，以μV/mm表示，在不同尺寸的顯示屏上則根據(jù)時(shí)間和高度標(biāo)尺反映其縮放比例。成人因背景活動(dòng)波幅較低，一般用7μV/mm或10μV/mm；兒童波幅較高，可選用10μV/mm或20μV/mm。靈敏度降低可使低幅活動(dòng)無法顯示，過高則不利于準(zhǔn)確識(shí)別波形和部位，閱圖時(shí)應(yīng)根據(jù)情況隨時(shí)對(duì)靈敏度適當(dāng)調(diào)整。

2.7.2 帶寬濾波調(diào)整

表3.png

數(shù)字化腦電圖放大器的濾波分為兩級(jí)。一級(jí)濾波由放大器本身的帶寬特性決定（硬件濾波）。在放大器最高采樣率（如2000Hz）的限度內(nèi)，可以根據(jù)需要設(shè)定適當(dāng)?shù)牟蓸勇?，所設(shè)采樣率決定了高頻濾波(High-frequency filters，HF)的上限。高頻濾波也稱低通濾波(low-pass filters)，其最高值不超過采樣率的1/4，如采樣率設(shè)定為500Hz，則HF最高為120Hz。低頻濾波(Low-frequency filters,LF)也稱高通濾波(highz-pass filters)，也可用時(shí)間常數(shù)(Time constant，TC)表示。TC(s)和LF(Hz)的換算數(shù)值見表1-3。二級(jí)濾波是用戶可以調(diào)整的軟件濾波，一般頭皮腦電圖默認(rèn)的帶寬是0.5Hz～70 Hz。在分析腦電圖時(shí)可根據(jù)不同情況或不同目的臨時(shí)調(diào)整帶寬濾波。例如降低HF可減少高頻干擾信號(hào)，提高HF可觀察γ頻段或更高頻率的腦電活動(dòng)；提高LF可衰減呼吸或出汗導(dǎo)致的緩慢基線漂移，降低LF便于觀察癲癇發(fā)作起始期的緩慢去極化漂移。但要注意過度濾波會(huì)導(dǎo)致腦波失真，因此在分析特定頻段腦波后要及時(shí)恢復(fù)默認(rèn)帶寬閱圖。

2.7.3 陷波濾波（notch filters）

也稱為交流濾波（AC filter），目的是選擇性衰減交流電干擾。國(guó)內(nèi)一般使用50Hz交流電，因此陷波濾波應(yīng)設(shè)定為50Hz。由于陷波濾波會(huì)使高頻部分的快波（包括棘波）失真或衰減，因此只有在交流電干擾不能通過其他方法消除時(shí)才開啟陷波濾波。

2.7.4 時(shí)間分辨率調(diào)整

數(shù)字化腦電圖儀的時(shí)間分辨率可通過改變每屏（或每頁）顯示的時(shí)間長(zhǎng)度來設(shè)定。常規(guī)腦電圖記錄建議使用A4紙10s/頁打??；顯示器屏幕為4∶3時(shí)每屏顯示10s（如為16∶9的寬屏顯示器每屏可顯示15s）。如降低至每屏顯示5s、2s或1s可提高時(shí)間分辨率，用于分析測(cè)量高頻快波節(jié)律；而每屏顯示20s、30s及至60s 可降低（壓縮）時(shí)間分辨率，用于分析較長(zhǎng)時(shí)段內(nèi)腦電活動(dòng)的變化趨勢(shì)（如暴發(fā)-抑制或長(zhǎng)周期性波）。由于顯示器有不同的大小和長(zhǎng)寬比，腦波應(yīng)以實(shí)際測(cè)量的結(jié)果為準(zhǔn)。在屏幕顯示和打印圖上應(yīng)顯示軟件自帶的標(biāo)尺。

2.8 記錄中的觀察和操作

在常規(guī)腦電圖記錄中，技術(shù)人員應(yīng)在旁隨時(shí)注意患者的意識(shí)水平（清醒、思睡、睡眠等）及其他任何變化，并在記錄或分析過程中予以標(biāo)注。標(biāo)注的術(shù)語應(yīng)明確，使其他閱圖者在理解上不產(chǎn)生歧義（如僅標(biāo)注“S”，其他人可能理解為“sleep”或“seizure”）。常用術(shù)語應(yīng)在分析軟件中統(tǒng)一設(shè)定。如患者在記錄過程中出現(xiàn)發(fā)作，應(yīng)在充分保護(hù)患者安全的前提下，繼續(xù)進(jìn)行腦電圖記錄直至發(fā)作結(jié)束后，并注意觀察患者的發(fā)作癥狀（意識(shí)狀態(tài)、對(duì)外界的反應(yīng)、異常運(yùn)動(dòng)癥狀等），以便獲得重要的診斷信息。出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)或其他嚴(yán)重情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)生到場(chǎng)進(jìn)行處置。

2.9 數(shù)據(jù)分析和儲(chǔ)存

腦電圖記錄完成后，應(yīng)由腦電圖專業(yè)技師進(jìn)行閱圖分析和書寫報(bào)告，并由有資質(zhì)的腦電圖醫(yī)師復(fù)核簽發(fā)報(bào)告。對(duì)于記錄期間出現(xiàn)的癲癇發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)，以及其他重要的臨床事件，腦電圖醫(yī)師應(yīng)分析原始記錄資料以確定診斷。分析后的腦電圖數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行存儲(chǔ)歸檔。

3 電極位置及命名

3.1 國(guó)際腦電圖電極系統(tǒng)

腦電圖記錄電極標(biāo)準(zhǔn)化位置的基本原則是左右對(duì)稱，距離等比例，覆蓋大腦半球凸面的主要解剖部位，建立普遍一致并可重復(fù)對(duì)比的電極位置系統(tǒng)。國(guó)際臨床神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)合會(huì)（International federation of clinical neurophysiology，IFCN）于1958年制定的國(guó)際10-20電極系統(tǒng)至今仍然是應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)準(zhǔn)電極位置（圖1-1）。隨著數(shù)字化多通道腦電圖儀器的出現(xiàn)，高密度電極記錄可以提高腦電圖的空間分辨率，并可對(duì)頭皮腦電信號(hào)進(jìn)行溯源分析。在此基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)了10-10系統(tǒng)（圖1-2）和一些附加電極位置的改良方案（圖1-3）。

3.2 電極位置的基本命名原則

每個(gè)電極位置均由字母和數(shù)字組成，字母是該電極所對(duì)應(yīng)腦葉或腦區(qū)英文單詞的首字母大寫（Fp-額極、F-額、T-顳、C-中央、P-頂、O-枕），中線電極在大寫字母后加 z（如Fz、Cz、Pz、Oz）。如并列兩個(gè)大寫字母則表示涉及兩個(gè)腦區(qū)的交界，如FC（額中央）、CP（中央頂）、TP（顳頂）等。除顳區(qū)（T）外，每一條冠狀線上電極（相當(dāng)于橫聯(lián)）的字母相同，即基本位于同一解剖區(qū)域，如10-20系統(tǒng)的C3-Cz-C4（中央?yún)^(qū)），或10-10系統(tǒng)的F9-F7-F5-F3-F1-Fz-F2-F4-F6-F8-F10（額區(qū)）。除顳區(qū)（T）外，每一條矢狀線上電極（相當(dāng)于縱聯(lián)）的數(shù)字相同，左側(cè)單數(shù)，右側(cè)雙數(shù)。如10-20系統(tǒng)的F3-C3-P3，或10-10系統(tǒng)的Fp2-F2-FC2-C2-CP2-P2-O2等。

3.3 電極系統(tǒng)

3.3.1 國(guó)際10-20系統(tǒng)

10-20系統(tǒng)中的T3/T4和T5/T6在10-10系統(tǒng)中分別改為T7/T8和P7/P8，使之符合上述電極命名規(guī)則。但在10-20系統(tǒng)中仍可以繼續(xù)使用T3/T4和T5/T6的命名。

3.3.2 國(guó)際10-10系統(tǒng)

10-10系統(tǒng)中的某些電極（FT7/FT8，F(xiàn)T9/FT10，T9/T10）對(duì)診斷顳葉內(nèi)側(cè)和底部癲癇特別有幫助，其中FT9/FT10電極位置非常接近T1/T2的位置。同時(shí)有研究表明，對(duì)于顳葉內(nèi)側(cè)癲癇，無創(chuàng)性下顳電極可以和蝶骨電極（Pg1/Pg2）一樣有效檢測(cè)到發(fā)作間期和發(fā)作期癲癇樣放電，而且操作簡(jiǎn)單無創(chuàng)，可以取代蝶骨電極記錄。在使用10-10電極系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)注意當(dāng)P與6或更小的數(shù)字組合時(shí)代表頂葉，如果P與7或更大的數(shù)字組合則代表后顳區(qū)。

3.3.3 改良的10-20系統(tǒng)

有些癲癇樣活動(dòng)來自顳葉前部或底部（如伴海馬硬化的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇等），但標(biāo)準(zhǔn)10-20系統(tǒng)的電極并不覆蓋這些部位。為此IFCN于2017年提出改良的電極安放方法，即在10-20系統(tǒng)基礎(chǔ)上，左右下顳區(qū)各增加3個(gè)電極，即F9/F10（T9/T10之前 20%，比F7/F8低10%），T9/T10（比T7/T8低10%），和 P9/P10（T9/T10之后20%，比P7/P8低10%），統(tǒng)稱為下顳電極。改良的10-20系統(tǒng)共計(jì)有25個(gè)腦電記錄電極（圖1-3）。電極命名原則與10-10系統(tǒng)一致。

3.4 電極安放

首先應(yīng)使用軟尺測(cè)量重要坐標(biāo)點(diǎn)連線（眉弓中點(diǎn)-枕骨粗隆連線、雙側(cè)外耳道連線、顱頂正中交叉點(diǎn)）的距離參數(shù)，并根據(jù)這些坐標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確測(cè)量每個(gè)電極的位置。如不測(cè)量，僅能稱之為近似10-20系統(tǒng)。

3.5 不同電極系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

3.5.1 常規(guī)腦電圖

對(duì)于常規(guī)腦電圖，10-20電極系統(tǒng)對(duì)大多數(shù)患者已經(jīng)足夠，同時(shí)也兼顧了操作時(shí)間、精力和成本方面。對(duì)于癲癇的診斷和鑒別診斷，在多數(shù)情況下10-20系統(tǒng)的VEEG監(jiān)測(cè)也能滿足診斷要求。

3.5.2 癲癇外科或癲癇監(jiān)測(cè)單元

對(duì)于開展癲癇外科的癲癇中心或癲癇監(jiān)測(cè)單元，推薦所有患者均使用改良的10-20系統(tǒng)，即增加下顳電極（或增加蝶骨電極和T1/T2電極），提高局部放電的檢出率，協(xié)助局灶性癲癇的定位診斷。

3.5.3 高密度10-10電極系統(tǒng)

高密度的10-10電極系統(tǒng)具有更高的空間分辨率，可提供更精確的定位信息。但10-10系統(tǒng)共有80多個(gè)電極位點(diǎn)，需要高通道的腦電圖儀。高密度電極通常用于溯源定位或電源成像研究。局灶性癲癇的術(shù)前評(píng)估也可使用10-10電極系統(tǒng)，但通常并不需要放置所有的位點(diǎn)，可根據(jù)懷疑的致癇區(qū)選擇局部加密電極，例如在懷疑為額葉內(nèi)側(cè)面癲癇時(shí)可增加10-10系統(tǒng)中的某些電極（FC1/FC2、FCz、C1/C2、CP1/CP2和CPz ），懷疑為顳葉癲癇時(shí)可增加下顳電極（FT7/FT8，F(xiàn)T9/FT10，T9/T10）。

4 導(dǎo)聯(lián)組合（montage）

數(shù)字化腦電圖理論上可以任意形成各種導(dǎo)聯(lián)組合方式，但實(shí)際上并不需要如此繁多的導(dǎo)聯(lián)組合，同時(shí)有必要制定常規(guī)腦電圖檢查的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)組合，以便更好的反映腦電活動(dòng)的特征，并有助于不同腦電圖室之間的交流。本指南推薦的是以10-20系統(tǒng)和改良10-20系統(tǒng)為基礎(chǔ)的基本導(dǎo)聯(lián)組合方式，在臨床實(shí)際工作中可根據(jù)患者的具體情況增加必要的導(dǎo)聯(lián)組合。此處推薦的導(dǎo)聯(lián)組合不適用新生兒腦電圖、全夜多導(dǎo)睡眠圖、腦死亡評(píng)估等特殊情況。

4.1 導(dǎo)聯(lián)組合的設(shè)計(jì)和使用原則

使用國(guó)際10-20系統(tǒng)中的全部21個(gè)電極（包括耳電極），必要時(shí)增加下顳電極。導(dǎo)聯(lián)組合設(shè)計(jì)應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單，易于理解記憶和方便定位分析。數(shù)字化腦電圖記錄時(shí)采用耳電極為參考。閱圖時(shí)每一份腦電圖分析至少應(yīng)使用參考導(dǎo)聯(lián)和縱向雙極導(dǎo)聯(lián)顯示，并可根據(jù)需要使用更多樣的導(dǎo)聯(lián)方式。閱圖時(shí)參考電極一般選擇平均參考（AV），也可根據(jù)情況選擇耳電極（A1/A2）參考、SD導(dǎo)聯(lián)或Cz參考。

4.2 多導(dǎo)生理記錄

應(yīng)有單獨(dú)的通道同步記錄心電圖，以幫助識(shí)別心電偽差、脈搏偽差以及觀察心率變化。并根據(jù)需要設(shè)置其他非腦記錄通道（如肌電圖、眼動(dòng)圖等）。肌電圖應(yīng)將一對(duì)盤狀電極放置在所要記錄的肌肉表面互為參考，而不能以腦電圖的參考點(diǎn)作為參考，否則會(huì)引起心電偽差。對(duì)于癲癇外科或癲癇監(jiān)測(cè)單元，同步心電圖和肌電圖記錄是必須的；對(duì)于ICU和新生兒患者，還應(yīng)增加其他生理記錄（見指南七和指南八）。

4.3 參考導(dǎo)聯(lián)法

又稱單極導(dǎo)聯(lián)，記錄電極連接放大器的G1輸入端，參考電極連接G2輸入端。理論上參考電極應(yīng)接近零電位，可顯示每個(gè)記錄電極的實(shí)際波形、波幅和位相。但參考電極活化是普遍存在的現(xiàn)象，這是在選擇參考方式時(shí)需要時(shí)刻注意的問題。

4.3.1 耳電極參考

耳電極（A1/A2，或 A1+A2）在過去是最常用的參考位點(diǎn)，有時(shí)也可用乳突（M1/M2）取代耳電極參考。其優(yōu)點(diǎn)是波形易于識(shí)別，但最大的問題是耳電極普遍受顳區(qū)腦波活化而導(dǎo)致波形失真。所以數(shù)字化腦電圖盡管推薦以耳電極為參考進(jìn)行記錄，但在回放分析腦電圖時(shí)建議采用其他適當(dāng)?shù)膮⒖挤绞?。在可能存在顳區(qū)異常電活動(dòng)時(shí)（如顳葉癲癇）尤其不推薦耳電極參考。耳電極參考僅在判斷標(biāo)志性睡眠波（如頂尖波、K-綜合波）時(shí)比其他參考方式更準(zhǔn)確。

4.3.2 平均參考（AV）

是數(shù)字化腦電圖分析常用的參考方式，但也存在被活化的問題。因?yàn)镕p1/Fp2經(jīng)常有瞬目偽差，Cz在睡眠期有高波幅頂尖波，所以不推薦這些位點(diǎn)參與平均參考，以避免受到局部超高電位的活化。

4.3.3 源推導(dǎo)法（Source derivation，SD）

也稱Laplacian 導(dǎo)聯(lián)法，是每個(gè)記錄電極以其周邊所有記錄電極的加權(quán)平均電位做參考，可以避免受到遠(yuǎn)隔電位的影響，從而使局部異常電位更突出，特別適用于顯示局灶性異常。但不是所有的商用腦電圖儀都設(shè)有SD導(dǎo)聯(lián)法。

4.3.4 Cz 參考

Cz本身是位于顱頂?shù)挠涗涬姌O，大多數(shù)情況下不適合作為參考電極，因?yàn)槠浔旧淼碾娢槐厝粫?huì)導(dǎo)致其他各部位腦波的嚴(yán)重畸變。只有下顳區(qū)電極或蝶骨電極可以用Cz作為參考電極，因?yàn)镃z很少被下顳區(qū)腦波活化，但這種導(dǎo)聯(lián)組合本質(zhì)上應(yīng)屬于雙極導(dǎo)聯(lián)。

4.4 雙極導(dǎo)聯(lián)法

雙極導(dǎo)聯(lián)所顯示的是兩個(gè)記錄電極之間的電位差，其波形、波幅和位相由兩點(diǎn)電位之間的距離和相互作用所決定。在雙極導(dǎo)聯(lián)法中，當(dāng)一對(duì)位相倒置的波形具有一個(gè)公共電極且該電極進(jìn)入兩個(gè)相鄰放大器的不同輸入端時(shí)，則可作為波形定位的依據(jù)。雙極導(dǎo)聯(lián)對(duì)分析有明顯極性改變的波形（如棘波、尖波）特別有用。雙極導(dǎo)聯(lián)的電極最好采用連續(xù)鏈?zhǔn)竭B接（如縱聯(lián)、橫聯(lián)或環(huán)聯(lián)），電極間距應(yīng)均等。

4.5 導(dǎo)聯(lián)排列

導(dǎo)聯(lián)組合應(yīng)遵循從前向后，先左后右的順序排列。以下所列的14種導(dǎo)聯(lián)組合和排列方式基本涵蓋了各種情況下的需求（粗體字可作為導(dǎo)聯(lián)命名），推薦各腦電圖室將所有這些導(dǎo)聯(lián)方式均編排在所使用的儀器內(nèi)，這樣既可以根據(jù)所分析的腦電圖特點(diǎn)靈活選用適當(dāng)?shù)膶?dǎo)聯(lián)方式，又方便在不同腦電圖室之間相互交流。閱圖時(shí)應(yīng)采用多種參考導(dǎo)聯(lián)和雙極導(dǎo)聯(lián)顯示以互相驗(yàn)證，避免從始至終僅使用一種導(dǎo)聯(lián)組合閱圖。表中的參考電位包括同側(cè)耳電極AV和SD（有些儀器沒有SD），這2~3種參考導(dǎo)聯(lián)組合應(yīng)分別編排。Cz僅作為下顳區(qū)電極的參考。在懷疑顳葉癲癇、額葉癲癇及癲癇外科術(shù)前評(píng)估的VEEG時(shí)，應(yīng)常規(guī)增加下顳區(qū)電極，也可使用蝶骨電極和T1/T2作為下顳區(qū)電極，其他情況下可酌情省略。

4.5.1 對(duì)比左右局部變化

推薦使用局部參考導(dǎo)聯(lián)組合（表1-4）和局部雙極導(dǎo)聯(lián)組合（表1-5）。由于在排列上左右鏡像部位的導(dǎo)聯(lián)相鄰，適用于顯示局限于1～2個(gè)電極的異常波，便于與對(duì)側(cè)鏡像部位的對(duì)比，如T3與T4相鄰，兩點(diǎn)更容易對(duì)比。